门静脉高压的外科治疗，已有近100年历史，手术方法很多，但没有一种理想的方法。现就目前研究成果结合我院经验，讨论ManBetX官网在线登录门脉高压术式选择。
1．各种手术方法回顾
1．1 门体分流术
1．1．1 中心型分流术 (1)端侧门腔分流术(PCS)：切断门静脉主干，与下腔静脉行端侧吻合。因门静脉血完全分流入下腔静脉，肝脏仅靠肝动脉供血，肝动脉血可代偿性增加，以维持肝脏总的血供；(2)侧侧门腔分流术(PCS-SS)：不切断门脉，在门静脉主干行门腔侧侧吻合术。大口径的PCS-SS术后，不仅所有的门静脉血转流入下腔静脉，甚至肝动脉血经动静脉短路亦可从门静脉逆流，术后肝性脑病发生率甚至比端侧分流更高，PCS-SS能降低肝窦压，对腹水有一定疗效。
1．1．2 外周型分流术 (1)脾肾分流术(SRS)：该术式门腔分流量适中，仍有相当量的门脉血供肝，术后肝性脑病的发生率较低；(2)肠腔侧侧分流术(MCS-SS)及端侧分流术(MCS-ES)：肠腔分流术有5种方法：常用方法有：在双侧髂总静脉上方切断下腔静脉后与肠系膜上静脉端侧吻合：侧-侧吻合术；切断肠系膜上静脉根部与下腔静脉行端侧吻合术；“H”型架桥手术和肠腔“C”型分流术5种方法，手术简单、方便。该手术山西医科大学第二医院曾报道30余例疗效满意；(3)脾腔分流术(SCS)：施行脾静脉与腔静脉吻合术，因下腔静脉腔大，壁较厚，易于显露，成功率高，吻合口血栓形成的机会较小；(4)肠系膜下静脉——腔静脉分流术：肠系膜下静脉与腔静脉容易显露，手术操作简简单，容易掌握和推广，手术创伤小，安全性大。大多数学者提倡该手术与断流术配合。
1．1．3 限制性门体分流术 (1)限制性门腔侧侧分流术：法国学者提出“限制性门腔侧侧分流术”。将分流量控制在适当的程度，即能有效地降低门脉压，又保肝一定的门脉血供肝，分流口径在8-12mm为妥，为了使吻合口保持在8-12mm范围内，我国学者又提出附加限制环的限制性门腔分流术。报道154例，死亡率2.6%，再出血率1.9%，术后肝性脑病发生率为4.1%；(2)肠腔桥式分流术：采用小口径的人造血管搭桥，易于显露操作，术中出血少，降压与分流量适中，称为肠腔搭桥或H型人流，由于桥两端静脉压差大，使吻合口保持通畅，减压效果满意，大多数学者主张用8-12mm口径人造血管。肠腔C型搭桥术，即用内径1.8cm的人造血管做下腔静脉与胰腺下缘的肠系膜上静脉吻合，移植物呈右低、左高的反“C”字型，由于此手术能避开“外科干”，同时吻合口靠近肠系膜上静脉上端，较粗，血流快，不易形成血栓；(3)肝内门体分流术(TIPPS)手术：我院普外科和放射科于1995年开展TIPPS治疗门脉高压共13例，近期(1年内)疗效尚好，但通道在1年后再被栓塞。
1．1．4 选择性门腔静脉分流术
(1)远端脾肾分流术(DSRS)：1967年，Warren首先提出选择性食管胃底曲张静脉减压的概念，其理论根据是门静脉系统有功能性分区现象，即分为相对高压的脾胃区和相对低压的肠系膜区。DSRS通过结扎胃冠状静脉、胃右静脉，胃网膜右静脉，将胃脾区与肠系膜区分开。保留脾脏，在脾静脉与肠系膜上静脉汇合处，切断脾静脉，脾静脉远端与右肾静脉吻合，选择性地将食道下端及胃的静脉血通过胃短静脉—脾静脉—右肾静脉减压，同时维护门脉和肠系膜上静脉向肝血流。
我国文献报道30例，死亡率6%，随访3个月到10年，复发出血率7.6%，脑病发生率1%，生存率72.3%，与国外相似。
我院做的改进是完全离断脾胰间血运，斜口脾肾静脉的吻合。更有利于解除脾胃区的血液淤滞以期达到更好的降压效果。我院对此手术改进后做了35例，再出血率8.5%，死亡率5.7%，肝性脑病2.8%。
(2)冠腔分流术：又称选择性胃左静脉与腔静脉搭桥分流术，因直接将胃底、贲门区高压的反常血流分流至下腔静脉，故应视为真正的选择性分流术。此种手术我院共作4例，尚满意。通常情况下，因胃左静脉较细，不能作此手术。
1．2 减流术
1．2．1 脾切除术 主要用于脾大、脾功能亢进而无食管胃底静脉曲张的门脉高压症患者。我院共做53例，平均降压4.3cmH2O，治愈好转率92.9%，死亡率9.4%。
切除脾脏，可治疗脾亢，同时可降低10%-40%的门脉压力。一般不用单纯的切脾来治疗门脉高压曲张静脉出血，切脾只作为分流或断流时治疗脾亢的一个组成部分。
1．2．2 脾切除大网膜包肾 脾切除后，切开左肾前的后腹膜，用大网膜包裹肾脏或大网膜后腹膜缝合固定，人工建立门腔小侧支循环，以减轻胃区压力，减少出血。70年代以前，我院做过61例此类手术，平均降压5.36 cmH2O，治愈好转率95.1%，死亡率4.9%。
1．3 断流术
1．3．1 胃冠状静脉结扎术 直接结扎食管和胃底贲门的周围血管，亦可经腹切开胃在直视下结扎胃底曲张静脉，这为临时止血，很少单采用，多用于危重病人或不能耐受者。
1．3．2 横断术 (1)胃底横断术：行脾切除和胃底贲门周围血管离断后，将胃底切断，再缝合，亦可锲型切除胃底然后再缝合，这样不仅可断离膜外的血管，亦能阻断胃将膜下的反常血流；(2)食管下端横断术：70年代以来，改用管状吻合器作食管下端横断，此方法完全可靠、方便，死亡率低，发生吻口瘘少，止血效果好，但复发出血率高，此法多与其他断流联合运用，作为联合断流的一部分，如配合贲门周围血管离断术。
1．3．3 贲门周围血管离断术 1966年由埃及学者Hassab提出，包括切除脾脏经腹将贲门胃底及食管腹腔段所有血管离断。国内70年代开展Hassab手术，提出一些新见解，特别是裘法祖提出高位食管支概念，并正式命名为贲门周围血管断离术。
同济医科大学附属医院报道328例，近期止血率98.4%，手术总死亡率3.6%，术后肝性脑病发生率3.6%，随访1-12年累积出血率13.3%。该手术还可同时纠正奇静脉的淤滞，有利于食管静脉血的正常回流，此外还能降低肝脉的阻力，增加肝动脉血流量。肝静脉血流量增加40%，说明肝、脑血供改善，本手术具有操作简单，手术条件较宽，对肝功能和肝储备能力影响不大，急诊手术止血率高，远、近期疗效好等优点，且易于在基层单位医院推广。我院共做156例，平均降压2.7 cmH2O，治愈好转率87.9%，死亡率8.3%，术后再出血率1.9%，肝性脑病1.9%。
1．3．4 联合断流术 经胸食管血管离断及食管横断再吻合，经腹行贲门周围血管断离及脾切除术，这样从左下肺静脉平面开始直至贲门、食管和胃的所有血供均全部断离。因迷走神经同时切断，故还需附加幽门成形术，这是最彻底的断流术。
1．3．5 食管下端、胃底切除术 这也是一种断流彻底，但创伤较大的断流术，缺点是创伤较大。尤其再手术时，剥离面广，出血量多，必要时作胸腹联合切口。
1．3．6 全胃切除术 全胃和食管下端切除术，然后行食管空肠吻合术。
1．3．7 直视下胃冠状静脉栓塞、脾切除术 本术式采用ZT医用胶作为栓塞剂，栓塞食道下端周围和胃底静脉丛代替传统的断流术。
1．4 断流加分流加脾切除术(三联合手术) 断流采取贲门周围血管离断术，分流采用肠腔或脾肾分流。因贲门周围血管断离后门脉压仍较高，术后仍可能形成门体间侧支循环，目前门脉高压的胃黏膜病变发生率较高。因此，附加周围型门体分流、适当降低部分门体压力，又维持门脉血供，如此可补偿贲门周围血管断离的不利之处。
据刘瑾琨等报道，联合术后门静脉血流下降62.6%，黄筵庭报道下降仅16.8%，对门脉血流影响不是很大，故是安全可行的。我院共做20例，治愈好转率90%，死亡率5%，肝性脑病10%，再出血率5%。
1．5 肝移植术 终末期肝病是肝移植术的最主要适应症，据国外文献报道，约占肝移植一半左右。从理论上讲肝移植是在治疗和防止出血的同时，从根本上解决病因的惟一方法，肝移植可纠正术后肝脏损害和血流动力学的异常，而不存在再出血、脑病、肝衰等。
2 ManBetX官网在线登录门脉高压术式选择
2．1 急诊期手术方式选择
2．1．1 对于手术前，特别是急诊大出血前，肝功属于A级、年龄小于70岁、一般状况好、无重要脏器疾病，要积极作好术前准备，立即手术，重要的是不要让出血过多影响血容量，从而影响肝血灌注，进而影响肝功能，不要过分地把年龄偏大作为手术禁忌症，要把握好失血初期机体代偿力强，有储备可动员的良好的但暂短时间。
2．1．2 病人ManBetX官网在线登录的原因若属肝前型、窦前型可选择分流、断流均可。若肝脏明显萎缩，属窦后型大结节ManBetX官网在线登录，则说明肝实体病变严重，以断流术、栓堵术为好。
2．1．3 急诊大出血病人肝功评级一般都比原评级加重一级，手术也参考这种变化而应变处理，对于出血前属肝功B级病人，术中要应变处理，一般以断流术式首选，好的病例也可作分流。
2．1．4 对于C级病人，我们的作法是有大量腹水、肝昏迷或肝昏迷先兆，肉眼可见的黄疸或肉眼看不出黄疸，化验胆红素定量超过51mmol/L者，术前凝血酶原时间与对照组比较大于7s，4项具备1项即应视为开腹手术禁忌症。手术要慎重，除万不得已，应保守治疗。
2．1．5 急性大出血病人认真可靠的术前准备是非常重要的，国内一组报告急诊手术死亡率15%-40%，而扩容止血、抗炎24-48h再手术死亡可降到1.5%-3.5%。
2．2 择期术式的选择 我们在平时工作中从以下几个方面作决定术式时参考：(1)肝功能Child分级：(2)术中肝脏萎缩程度：(3)术中见ManBetX官网在线登录属大结节型还是小结节型；(4)病人床前所检测的血流动力学变化即Ｗarren等人血液动力学分期为：I期ManBetX官网在线登录：门脉向肝血流正常或近正常；II期ManBetX官网在线登录：门脉血流量明显减少，而经门体侧支回流；III期ManBetX官网在线登录：肝脏无门脉血供甚至有离肝逆行血流；(5)病人年龄、其他脏器完好程度及机体一般情况：(6)医疗技术及装备。
所以，我们对Child A、B级，术中肝脏萎缩不大于1/3肝体积，血动力学I、II级，小结节ManBetX官网在线登录，一般情况好，我们就选择：(1)脾切除+Hassab+脾肾分流；(2)选择性远端脾肾分流术；(3)限制性门腔分流术。
上述3种术式由医生个人掌握，我们认为效果满意。
