美国非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗共识

[align=center]上海交通大学附属第一人民医院消化内科 　范建高　 徐正婕[/balign

　　非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是发生于非嗜酒者的一系列疾病，病理上以肝细胞大泡性脂肪变为主要病变，疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性manbetx最新网址，并可发展为肝细胞癌。NAFLD发病与体重超重和中心性肥胖关系密切。由于北美地区肥胖的患病率逐渐增高，肥胖相关的NAFLD现已成为一个重要的公共健康问题。目前NAFLD已愈来愈被认识到是导致肝脏相关致残和死亡的重要原因。为此，2002年美国胃肠病学会和美国肝病学会经过多次讨论最后对NAFLD诊断与治疗的相关事宜达成共识。

　　本文摘译2002年10月Gastroenterology杂志发表的NAFLD的官方意见(American Gastroenterological Association Medical Position Statement:Nonalcoholic fatty liver disease.Gastroenterology,2002;123:1702-1704)，供大家参考。同期还刊载Sanyal AJ有关NAFLD的综述，感兴趣的读者可参考原文(AGA technical review on nonalcoholic fatty liver Disease. Gastroenterology2002;123:1705-1725)。

一、何时应该怀疑患者可能有NAFLD？

　　当患者就诊时存在NAFLD相关危险因素时，就应考虑该患是否有NAFLD。NAFLD的主要危险因素包括肥胖症、2型糖尿病、高三酰甘油血症、体重增长过快及体重急剧下降(特别是原先肥胖者)，以及一些与胰岛素抵抗相关的综合征(如脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征)。此外，如果患者在使用与NAFLD发病相关的药物(如胺碘酮、硫氮苫酮、三苯氧胺、皮质类固醇以及某些抗病毒药物)后发生血清转氨酶升高，也应把NAFLD作为鉴别诊断之一。最后，对于血清ALT持续升高而原因不明者以及无症状性肝肿大或影像学检查发现的脂肪肝患者，均应考虑NAFLD的可能。

二、如何对疑似NAFLD患者进行相关检查

1．临床和实验室检查

　　应该根据每个患者的具体情况来选择临床和实验室检查项目。首先应测定血清ALT、AST、AKP(肝脏损伤和胆汁淤积的生化指标)，以及血清白蛋白、球蛋白、凝血酶原时间等肝功能指标。其次通过相关实验室检查排除其它疾病或明确是否合并其它疾病(如丙型肝炎)。再者要尽可能准确评估患者乙醇的消耗程度以排除酒精性肝病，这往往需要详细的临床饮酒史的调查，包括询问家庭成员和朋友及同事，可能还需测定血清AST/ALT比值、平均红细胞体积、以及GGT等指标。如果患者尚未发生manbetx最新网址，AST/ALT比值＞2提示酒精性肝病可能性很大。

2．NAFLD的诊断依据

　　一旦临床和实验室检查排除了过量乙醇饮用史(>20-30g/d)以及其它肝病常见病因，就应该对其肝脏进行B型超声、CT、磁共振等影像学检查以明确脂肪肝的诊断。现有的影像学检查方法可以明确有无能引起肝脏酶学异常的胆道疾病以及某些局灶性肝病，但是不能鉴别单纯性脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎及其是否伴有肝纤维化。超声检查诊断脂肪肝的敏感性相对较高，而CT检查特异性强，但较为昂贵。目前尚缺乏足够数据对这些影像学方法诊断脂肪肝的费用、预计价值等进行比较，因此也没有应该使用何种方法的具体建议。但是较为常用的方法是B超或CT。

　　与单纯性脂肪肝不同，只有肝活检才能明确脂肪性肝炎的诊断及其分级和分期。应该根据每个特定的NAFLD患者的具体情况来决定是否进行肝活检。肝活检的费用和风险需要与其提供的信息对估计预后及指导治疗的价值相权衡。

三、NAFLD的预后评估

　　NAFLD的预后需通过疾病分期和肝功能损害程度来综合评价。除非已发展至manbetx最新网址阶段或患者短期内体重显著下降，NAFLD患者血清白蛋白、球蛋白以及凝血酶原时间等定量肝功能指标一般不会出现异常。年长(>45岁)、体重增加/中心性肥胖、以及糖尿病都是NAFLD并发肝纤维化的危险因子。肝活检的费用和风险需与其提供的信息对估计预后和指导治疗的价值相权衡。如果决定不进行肝活检，建议与患者讨论NAFLD对其健康可能的影响。

四、NAFLD的治疗

　　体重超重(体重指数>25kg/m2)的NAFLD患者应该考虑减肥治疗。通常初始的减肥目标是减去基础体重的10%，速度控制在1-2磅/周。饮食处方主要包括限制总热量、特别是减少饱和脂肪的摄入，将饮食中总脂肪量控制在总热量的30%以下。虽然目前尚无证据说明减少饮食脂肪含量和增加膳食纤维含量对NAFLD的利弊，但是我们还是相信这种干预对NAFLD的防治是行之有效的。目前需要进一步的研究来支持这种观点。建议饮食调控与运动治疗一起进行。间歇的和每日的体育锻炼对减轻体重和改善胰岛素抵抗同样有效。目前尚无药物减肥防治NAFLD的研究报道，因而也无法对其治疗NAFLD的安全性和有效性做出评价。体重指数>35kg/m2的NAFLD患者可以进行更积极的减肥措施，例如胃旁路减肥手术。术前应充分考虑手术相关的致残率和致死率，以及体重快速下降后发展为亚急性脂肪性肝炎及并发肝功能衰竭的危险性。在重度肥胖者体重快速下降期间，应当通过肝功能指标甚至肝活检监测患者有无亚急性脂肪性肝炎和肝功能衰竭的表现。

　　糖尿病患者，应将其糖化血红蛋白控制在7%以下，但是降低血糖和血脂等控制代谢紊乱的措施对NAFLD防治的影响目前还不明确。至今尚无治疗NAFLD的特效药物。临床上可供选用的药物有维生素E、熊去氧胆酸、胰岛素增敏剂等。维生素E和熊去氧胆酸在临床上较为常用，但没有足够的数据显示两者的确切疗效或比较两者疗效的差异。