AIH的发病机制尚未完全阐明,是诱发因素、自身抗原、遗传易感性和免疫调节网络等复杂的相互作用的结果[2]。现有的间接证据提示:① AIH具有潜在的遗传易感背景。北欧和北美白种人群中,I型AIH的主要易感等位基因是HLA-DRB1*0301和 HLA-DRB1*0401。最近,我们的结果显示,HLA-DR4基因频率在I型AIH患者中较健康对照组显著增高( 46.9% vs 20.8%; 相对危险度=3.35, P=0.014) [3];②AIH可能与多种控制自身反应的免疫调控缺陷有关;③在易感个体中AIH的发生可能需要一个诱发因素,如嗜肝病毒感染,或对药物和其它肝毒性物质的特异性反应等;④组织损伤的最终效应机制可能涉及自身抗体与表达于肝细胞表面的肝特异性抗原的反应(ADCC),而T细胞对肝细胞的直接细胞毒作用显得较为次要。
1992年,国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)在英国Brighton举行会议,制定了关于AIH诊断的描述性标准和诊断计分系统[4]。研究表明,该计分系统的诊断精确性为89.8%。IAIHG于1998年在美国Chicago对Brighton标准和计分系统进行修订,特别对计分系统作了调整,以便提高该系统的特异性和简洁性[5]。计分系统的最大研究价值在于其客观性、特异性和可重复性,可用于评价存在复杂或不一致的参数或缺乏传统自身免疫标志物的患者。AIH的诊断需检测血清转氨酶和γ-球蛋白水平,测定ANA、SMA和抗LKM-1,并需进行肝活检。诊断需参照描述性诊断标准。如果诊断有困难,应采用计分系统进行评价。
AIH标准治疗是强的松或强的松龙(40~60 mg/d)单独应用,或联合应用强的松龙(20~30 mg/d)和硫唑嘌呤(1 mg/kg/d)。皮质类固醇激素治疗对三型AIH均有效,推荐优先使用联合治疗方案。在3年治疗期间内,80%的患者获得缓解,10年和20年的生存率超过80%。即使在治疗开始时已确定存在ManBetX官网在线登录的患者仍可成功诱导缓解。严重疾病患者均需治疗,包括儿童、老年人、绝经后妇女、急性或暴发性表现者或那些传统自身抗体阴性患者。复发常见,在多次复发后推荐低剂量长期强的松龙或硫唑嘌呤治疗[6]。环胞素A、Tacrolimus(FK 506)、第二代皮质类固醇激素(Budesonide、Deflazacort)以及熊去氧胆酸在AIH治疗中的作用尚有待进一步研究[7]。
AIH所致的终末期肝病(门脉高压和失代偿性ManBetX官网在线登录)是肝移植术的最佳指证之一[8],5年和10年生存率可达75%。但20%AIH患者有术后复发。复发的特性尚未很好确定,需进一步明确定义。使用皮质类固醇激素并不能缓解所有病例的复发,有些复发甚至导致移植物无功能。AIH患者倾向于更高的急性和慢性排斥危险性。
总之, 在世界范围内,自身免疫性肝炎占慢性肝炎的10%~20%。但有关研究主要集中于欧洲、北美和澳大利亚,我国在这方面的临床研究还属跟踪性阶段,但在我国大部分城市及大型医院都已具备有关的诊治手段。由于AIH对免疫移植剂有良好的应答,可显著改善预后,因此,AIH的诊治显得十分迫切。同时AIH与病毒性肝炎的鉴别也非常关键,因为免疫抑制可能加重病毒性肝炎患者的病情。临床医师特别是消化科医师应加强对AIH的认识,重视对重叠综合症及本病与其他自身免疫性肝病的鉴别。在可疑患者中检测有关自身抗体并积极进行肝活检,累积我国AIH的诊治经验,使AIH患者获得及时的诊断和治疗,改善其生活质量和远期生存率。